Liečba a tým aj prognóza pacientov s CML prešla za posledné desaťročie zásadným vývojom. Ešte pred 20 rokmi sa liečba opierala o symptomatickú chemoterapiu (hydroxyurea, Litalir), neskôr o liečbu interferónom alfa, ktorého injekčná aplikácia pod kožu bola zle tolerovaná pacientami a ktorý navodil liečebnú odpoveď len u malého percenta pacientov. Jediným vyliečiteľným spôsobom bola transplantácia krvotvorných buniek od súrodeneckého alebo nepríbuzenského darcu. Objavenie imatinibu (Glivecu) dramaticky zmenilo manažment a tým aj prognózu a kvalitu života pacientov s CML.  

Čo je cieľom liečby CML?

Cieľom liečby je odstrániť príčinu ochorenia, teda všetky bunky obsahujúce Ph chromozóm. Potom sa v kostnej dreni začnú tvoriť už len zdravé krvinky, ktoré zabezpečia normálne fungovanie organizmu. Pacient nepociťuje žiadne príznaky ochorenia a jeho život by mal byť rovnaký ako pred diagnostikovaním choroby.

Aká je 1. línia liečby CML?

Podľa súčasných poznatkov by každý novodiagnostikovaný pacient s CML mal dostať účinnú cielenú liečbu – imatinib mesylát (Glivec). Klinické skúšky s Glivecom boli zahájené v júni 1998 a správy o ich pozitívnych výsledkoch boli prvýkrát zverejnené koncom roku 1999. Od mája 2001 sa používa ako prvolíniová liečba pre pacientov s novodiagnostikovanou CML.

Imatinib ovplyvňuje základnú príčinu CML, teda produkt Ph chromozómu, abnormálnu bielkovinu s tzv. tyrozínkinázovou aktivitou, ktorá je zodpovedná za nadmernú tvorbu bielych krviniek. Funguje ako selektívny tyrozínkinázový inhibítor, čím zabraňuje vzniku nádorových buniek. Viaže sa v taštičke tyrozínkinázy, kde je za normálnych okolností viazaná molekula ATP. Zabraňuje tým prenosu fosfátového zvyšku na ďalšie bielkoviny, čím potláča produkciu abnormálnych bielkovín produkovaných Ph chromozómom a bcr-abl génom a teda aj nadprodukciu bielych krviniek.

                                

Ako užívať Glivec – imatinib?

Imatinib sa podáva vo forme tabletiek a celá liečba prebieha ambulantne. Je dostupný vo forme 400 mg a 100 mg tabliet. Odporúčaná dávka u pacientov v chronickej fáze je 400 mg denne (teda 1 tabletka), v pokročilejších fázach sa dávka zvyšuje na 600 - 800 mg denne.

Tabletky sa užívajú s jedlom a zapíjajú sa dostatočným množstvom vody, aby sa minimalizovalo podráždenie tráviaceho traktu. Neodporúča sa zapíjať ich grapefruitovým džúsom, pretože ten spôsobuje príliš rýchle vylučovanie imatinibu z tela a tým znižuje jeho účinnosť. Tabletky sa užívajú raz denne približne v rovnakú hodinu, aby sa udržiavalo rovnaké množstvo lieku v organizme po celý čas.

U všetkých pacientov je pre dosiahnutie optimálnych výsledkov nevyhnutná kontinuálna liečba adekvátnymi dávkami, to znamená že liečba sa nesmie prerušiť ani po dosiahnutí optimálnej odpovede, inak sa choroba vráti.

V prípade, že liečebná odpoveď na imatinib nie je optimálna, je možné zvýšiť dennú dávku na 600 – 800 mg.

Aká je druholíniová liečba?

U pacientov, u ktorých Glivec nedosiahol požadovanú odpoveď, máme k dispozícii druhogeneračné inhibítory tyrozínkinázy, nilotinib (Tasigna) a dasatinib (Sprycel).

 

Čo je to nilotinib?

Nilotinib (Tasigna) je účinnejší inhibítor tyrozínkinázy. Používa sa u pacientov, u ktorých Glivec nedosiahol požadovanú cytogenetickú odpoveď alebo ktorí mali závažné nežiadúce účinky pri liečbe. Odporúčaná dávka nilotinibu je 400mg dvakrát denne s intervalom približne 12 hodín, takisto vo forme tabletiek (jedna tabletka obsahuje 200mg účinnej látky). Mal by sa užívať nalačno, keďže potrava urýchľuje jeho vstrebávanie a tým zvyšuje jeho hladinu v krvi. Opatrnosť je nutná u pacientov s ochorením srdca.

 

Čo je to dasatinib?

Dasatinib (Sprycel) je takisto inhibítor tyrozínkinázy, účinnejší ako imatinib. Dosahuje významné liečebné odpovede u pacientov s CML vo všetkých fázach, ktorí sú rezistentní alebo netolerujú imatinib. Je dostupný vo forme 20, 50, 70 a 100 mg tabletiek. V chronickej fáze je odporučená iniciálna dávka 100 mg 1 x denne, v pokročilejších fázach 140 mg (2 x 70 mg). Tablety sa nesmú drviť ani deliťa musia sa prehltnúť vcelku, s jedlom alebo bez jedla.

Preniká aj hematoencefalickou bariérou, teda do mozgu a miechy, preto je najvhodnejší pre pacientov s postihnutím centrálneho nervového systému.

 

Čo je to ponatinib (Ilusig)?

Od roku 2015 máme nový dostupný liek, ktorý patrí medzi inhibítori tyrozínkinázy tretej generácie s účinnou látkou ponatinib. Používa sa u pacientov s CML, ktorí sú rezistentní alebo netolerujú predchádzajúce lieky v prvej alebo druhej línii liečby. Výsledky  klinickej štúdie PACE dokázali jeho významnú účinnosť a bezpečnosť.  Pri jeho užívaní sa pacientom do troch mesiacov upraví krvný obraz, zmenší sa nádorová masa a upravia sa chromozómy. Do šiestich mesiacov je možné dosiahnuť veľkú molekulovú, príp. aj kompletnú molekulovú remisiu – ústup ochorenia. Až šesťdesiat percent pacientov zostáva bez postupu choroby do pokročilejších štádií (akcelerovaná alebo blastová fáza) tri roky. Jeho zvláštnosťou a výhodou je, že účinkuje aj v prípade dokázanej mutácie T315I, na ktorú predchádzajúce inhibítory tyrozínkinázy neúčinkujú a takíto pacienti museli podstúpiť transplantáciu krvotvorných buniek.

Liečba ponatinibom je taktiež ambulantná, podáva sa v tabletách. Dostupný je vo forme 15 a 45mg tabliet. Počiatočná dávka je 45mg, teda jedna tableta denne, zníženie dávky zváži lekár v prípade výskytu nežiadúcich účinkov. Jedlo nemá vplyv na jeho vstrebávanie a účinnosť, môže sa teda užívať aj nalačno aj po jedle. V liečbe sa má pokračovať, kým pacient nevykazuje progresiu ochorenia alebo závažnú toxicitu.

 

Pred začatím liečby ponatinibom je potrebné zhodnotiť kardiovaskulárny stav pacienta a kardiovaskulárne rizikové faktory musia byť aktívne kontrolované. Krvný tlak by mal vykazovať normálne hodnoty. Ponatinib sa neodporúča podávať pacientom, ktorí prekonali infarkt myokardu alebo mŕtvicu. Opatrnosť je nutná u pacientov s poškodením pečene, keďže tadiaľ prebieha vylučovanie ponatinibu. Najčastejšie nežiadúce účinky pri liečbe sú pokles krvných doštičiek, vyrážka, suchá koža a bolesť brucha.

 

* Pre podrobnejšie informácie o liekoch, nežiaducich účinkoch, čítajte príbalové letáky. V prípade dávkovania prísne dodržujte pokyny ošetrujúceho hematológa, lekára!